Clifa logo
Contact

Adres ][ Adress
  Gastenboek ][ Guestbook
  Route Hulp ][ Travel Help
 
                Naar Huis ][ Back Home



AWBZ


INLEIDING

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) zorgt voor de vergoeding van medische kosten die u als particulier niet kunt verzekeren of alleen tegen een hele hoge vergoeding kunt verzekeren. Het gaat dan bijvoorbeeld om de kosten van een langdurige ziekenhuisopname, de kosten van een verblijf in een verpleeghuis of de kosten van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. De AWBZ is, samen met de zorgverzekeringswet, de kern van het Nederlandse ziektekostenverzekeringsstelsel.

Artikel 9a van de AWBZ bepaalt dat Burgemeester en Wethouders voorzien in een onafhankelijk indicatieorgaan dat besluit of iemand is aangewezen op bij Algemene maatregel van Bestuur aan te wijzen vormen van zorg. Artikel 9b van de AWBZ bepaalt dat de verzekerde slechts aangewezen is op bepaalde vormen zorg in het kader van de AWBZ als daar een indicatie voor is.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is door alle gemeenten aangewezen om die rol van onafhankelijk indicatieorgaan zoals bedoeld in artikel 9a van de AWBZ te vervullen.
Het Zorgindicatiebesluit (Zib) bepaalt dat de indicatiestelling plaatsvindt voor de zorg in de artikelen 4 t/m 10 en 13 tweede lid van het Besluit Zorgaanspraken (Bza) en de wijze waarop deze indicatiestelling plaats moet vinden.
Een nadere uitwerking van de vraag hoe moet worden vastgesteld of een verzekerde is aangewezen op deze vormen van zorg, is vastgesteld in artikel 2 lid 1 en 2 van het Bza. Hierin staat dat de verzekerde aanspraak heeft op deze zorg, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Ook bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Leeswijzer
Bijlage 1 bevat, in de vorm van beleidsregel Algemeen, een nadere uitwerking van punten die op alle beleidsregels van toepassing zijn.
Bijlage 2 bevat de beleidsregel Grondslagen;bijlage 3 bevat de beleidsregel Gebruikelijke Zorg. gegeven artikel 2 lid 1 en 2 van het Bza.
De bijlagen 4 tot en met 9 hebben betrekking op de artikelen 4 tot en met 10 en artikel 13 lid 2 van het Bza:
􀁹 bijlage 4: beleidsregel Persoonlijke Verzorging (artikel 4 Bza);
􀁹 bijlage 5: beleidsregel Verpleging (artikel 5 Bza);
􀁹 bijlage 6: beleidsregel Ondersteunende Begeleiding (artikel 6 Bza) inclusief Vervoer (artikel 10 Bza);
􀁹 bijlage 7: beleidsregel Activerende Begeleiding (artikel 7 Bza) inclusief Vervoer (artikel 10 Bza);
􀁹 bijlage 8: beleidsregel Behandeling (artikel 8 Bza);
􀁹 bijlage 9: beleidsregel Verblijf (artikel 9) inclusief voortgezet verblijf (artikel 13 lid 2 Bza).
De beleidsregels treden in werking op 1 januari 2008 en werken terug tot die datum indien de bekendmaking ervan in de Staatscourant na deze datum plaatsvindt.

Zie hier Beleidsregels indicatiestelling AWBZ

CIZ Indicatiewijzer. Toelichting op de Beleidsregels indicatiestelling 2009
Om de Beleidsregels beter toepasbaar te maken, heeft het CIZ de bijlagen uitgewerkt vanuit het perspectief van de indicatiestelling. Deze uitwerking, de CIZ Indicatiewijzer, is een toelichting op de bijlagen bij de nieuwe Beleidsregels. De CIZ Indicatiewijzer draagt bij aan een transparante AWBZ en aan het verder uniformeren van de indicatiestelling van de AWBZ-aanspraken.

Zie hier CIZ Indicatiewijzer
 

Hierna worden volgende onderwerpen beschreven:

  • Voorwaarden

  • Soorten zorg

  • Aanvraag

  • Vorm van de vergoeding

  • Eigen bijdrage

  • Informatieplicht

  • Relatie met de Wmo

Voorwaarden
Als u voldoet aan de volgende voorwaarden, dan kunt u mogelijk recht hebben op een vergoeding uit de AWBZ:

  • U woont in Nederland; of

  • U woont niet in Nederland, maar betaalt loonbelasting in Nederland omdat u in Nederland werkt

In bepaalde uitzonderingsgevallen heeft u geen recht op een vergoeding uit de AWBZ ondanks dat u aan een van de bovenstaande voorwaarden voldoet. Omgekeerd geldt ook dat als u niet aan een van de bovenstaande voorwaarden voldoet, u in uitzonderingsgevallen toch recht kunt hebben op een vergoeding uit de AWBZ. Meer informatie kunt u opvragen bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ)
Daarnaast is het van belang dat u ingeschreven bent bij een zorgverzekeraar voor een reguliere ziektekostenverzekering. Als u niet ingeschreven bent, dan kunt u geen beroep doen op de AWBZ. De inschrijving voor de AWBZ wordt ieder jaar met een kalenderjaar verlengd, zolang u ingeschreven bent bij een zorgverzekeraar. 

Soorten zorg
De AWBZ verstrekt niet voor alle soorten zorg een vergoeding. Voor de volgende soorten zorg kunt u mogelijk wel recht hebben op een vergoeding uit de AWBZ:

  • Persoonlijke verzorging

  • Verpleging

  • Ondersteunende begeleiding

  • Activerende begeleiding

  • Behandeling

  • Verblijf in een AWBZ-instelling

  • Vervoer naar ondersteunende of activerende begeleiding

  • Gebruik van verpleegartikelen zoals krukken of een rolstoel

  • Doventolkzorg

  • Voortgezet verblijf langer dan één jaar met medisch noodzakelijke zorg

  • Zorg die te maken heeft met het verblijf of het voortgezette verblijf in een AWBZ-instelling

  • Prenatale zorg met uitzondering van kraamzorg

  • Onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten

  • Vaccinaties uit het landelijke vaccinatieprogramma 

Aanvraag
Als u een vergoeding voor zorg op basis van de AWBZ nodig heeft, dan moet u die vergoeding aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). U kunt daarvoor terecht bij het CIZ-kantoor in uw regio. Om te bekijken bij welk CIZ-kantoor u kunt aanvragen, klik
hier.

Kijk hier naar een handige wegwijsfolder over de bijdrage AWBZ Zorg met verblijf.

Het CIZ bekijkt uw persoonlijke situatie en verzamelt alle benodigde medische gegevens. Aan de hand van uw gegevens stelt het CIZ een indicatierapport op. Vervolgens gaat het indicatierapport naar het zorgkantoor in uw regio. Voor de adresgegevens van het zorgkantoor in uw regio, klik hier. Het zorgkantoor beslist vervolgens hoeveel AWBZ-zorg u toegekend krijgt. Afhankelijk van de zorg die u nodig heeft, krijgt u zorg in natura of een persoonsgebonden budget. Zie hieronder. 

Vorm van de vergoeding
Een vergoeding op basis van de AWBZ kunt u op twee manieren ontvangen. Afhankelijk van de zorg die u nodig heeft, kunt u een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura ontvangen. 

Zorg in natura
Zorg in natura wil zeggen dat de zorg die u ontvangt via de zorgverzekeraar wordt betaald. U hoeft zelf dus in principe de betaling niet te regelen. Wel is het mogelijk dat u een eigen bijdrage moet betalen. Zie voor de eigen bijdrage hierna bij Eigen bijdrage.

Persoonsgebonden budget
Een PGB is mogelijk voor persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, tijdelijk verblijf en vervoer in verband met ondersteunende en activerende begeleiding. Als u een persoongebonden budget ontvangt, dan krijgt u zelf een bedrag in handen waar u zorg voor kunt ‘inkopen’. U bepaalt zelf van wie en wanneer u de zorg wilt ontvangen. Uw zorgkantoor beslist of u in aanmerking komt voor een PGB en welk bedrag u ontvangt. Wel is het mogelijk dat u een eigen bijdrage moet betalen. De eigen bijdrage wordt in mindering gebracht op uw PGB. Het bedrag dat u overhoudt na de aftrek van de eigen bijdrage wordt ook wel het netto PGB genoemd. Zie voor de eigen bijdrage hierna bij Eigen bijdrage’.

U mag uw PGB niet zomaar aan iets besteden. U moet namelijk aan het zorgkantoor kunnen verantwoorden waar u het PGB aan besteed heeft. Een klein deel van uw PGB hoeft u niet te verantwoorden. Het is wel de bedoeling dat u dit deel van uw PGB besteedt aan zijdelings met de zorg verbonden kosten, zoals bijvoorbeeld een bloemetje als uw verzorger ziek is. 

Eigen bijdrage
U moet een eigen bijdrage betalen voor de volgende soorten zorg:

Persoonlijke verzorging
Verpleging

  • Verblijf in een AWBZ-instelling

Eigen bijdrage persoonlijke verzorging en verpleging

Als u 18 jaar of ouder bent en u verblijft niet in een AWBZ-instelling, dan moet u een eigen bijdrage betalen voor de kosten van persoonlijke verzorging en verpleging. De standaard eigen bijdrage is € 12,20 per uur. Er zit echter een maximum aan uw eigen bijdrage. Dit maximum is afhankelijk van uw situatie:

Als u ongehuwd bent en u bent jonger dan 65 jaar, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 16,60 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 16.137,- op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 16,60 verhoogd met 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 16.137,-.

Als u ongehuwd bent en u bent 65 jaar of ouder, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 16,60 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 14.162,- op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 16,60 verhoogd met 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 14.162,-.

Als u gehuwd bent en een van beide of beide partners zijn jonger dan 65 jaar, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 23,80 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 20.810,- op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 23,80 verhoogd met 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 20.810,-.

Als u gehuwd bent en beide partners zijn ouder dan 65 jaar, dan bedraagt de maximale eigen bijdrage € 23,80 per vier weken. Uw inkomen mag dan niet hoger zijn dan € 19.837,- op jaarbasis. Als uw inkomen hoger is, dan wordt het bedrag van € 23,80 verhoogd met 15% van het verschil tussen uw inkomen en € 19.837,-.

  • Eigen bijdrage bij verblijf in een AWBZ-instelling

Als u in een AWBZ-instelling verblijft, dan moet u een eigen bijdrage betalen. De eerste zes maanden betaalt u de zogenaamde lage eigen bijdrage. Daarna moet u in principe de hoge eigen bijdrage betalen. Hiervan kan worden afgeweken als:

U gehuwd bent en uw echtgenoot verblijft niet in een instelling

U bent gehuwd, verblijft beiden in een instelling en voor een van u is nog niet de periode van zes maanden verstreken. Dit geldt ook als een van u psychiatrische zorg ontvangt en de periode van één jaar nog niet is verstreken.

U financieel moet zorgen voor uw eigen, stief- of pleegkind waar u kinderbijslag voor kunt ontvangen. Of als u financieel moet zorgen voor uw eigen, stief- of pleegkind jonger dan 27 jaar, dat studiefinanciering ontvangt.

De zorgverzekeraar verwacht dat u (of uw partner) terug kan keren in de maatschappij

  • Lage eigen bijdrage

De lage eigen bijdrage is 12,5% van het bijdrageplichtig inkomen. Uw bijdrageplichtig inkomen is ongeveer gelijk aan uw netto inkomen. De eigen bijdrage is minimaal € 136,20 en maximaal € 715,- per maand. Als u een bijstandsuitkering heeft of als uw inkomen de afgelopen twee jaar met minimaal € 1816,- is gedaald, dan kunt u om een herziening vragen. Uw zorgkantoor bekijkt dan of u de eigen bijdrage nog wel volledig moet betalen.

  • Hoge eigen bijdrage

De hoge eigen bijdrage is maximaal € 1773,40 per maand en minimaal 8,5% van het bijdrageplichtige inkomen. Uw bijdrageplichtig inkomen is ongeveer gelijk aan uw netto inkomen. Na aftrek van uw eigen bijdrage moet u minstens € 275,42 aan inkomen overhouden. Als u minder inkomen overhoudt, dan kunt u om een herziening vragen. Uw zorgkantoor bekijkt dan of u de eigen bijdrage nog wel volledig moet betalen.

  • Informatieplicht

Als u zorg op basis van de AWBZ ontvangt of wilt ontvangen, dan bent u verplicht om op verzoek alle informatie te verschaffen die noodzakelijk is. Een verzoek om informatie kan bijvoorbeeld afkomstig zijn van het CVZ of het UWV. Als u zich niet aan de informatieplicht houdt, dan kan de zorgverzekeraar de schade mogelijk op u verhalen.

  • Relatie met de Wmo

Als u een beperking, een chronisch psychisch of een psychosociaal probleem heeft, dan kunt u mogelijk in aanmerking komen voor een Wmo-voorziening. Maar als u recht heeft op een AWBZ-voorziening, dan heeft u geen recht meer op een Wmo-voorziening.

  • AWBZ-geïndiceerden

Als u in een AWBZ-instelling verblijft, dan kunt u toch recht hebben op een Wmo-voorziening. Dit geldt ook als u wel geïndiceerd bent voor een AWBZ-instelling, maar er niet verblijft of in een zelfstandige woonruimte verblijft. Als u geïndiceerd bent voor een opname in een AWBZ-instelling, maar u staat nog op de wachtlijst, dan heeft u in principe geen recht op een Wmo-voorziening omdat de voorziening tijdelijk wordt verstrekt. Een tijdelijke voorziening kunt u via de thuiszorg verkrijgen.

  • Uitleen via de thuiszorg

Als u niet langer dan 26 weken een voorziening nodig heeft, dan heeft u geen recht op een Wmo-voorziening. Zie verder “De voorziening moet voor u langdurig noodzakelijk zijn”. Als u toch een voorziening nodig heeft, dan kunt u die voorziening in bruikleen krijgen via de thuiszorg. De uitleen van voorzieningen door de thuiszorg valt onder de AWBZ-zorg. Als u langer dan 26 weken, maar niet langdurig een voorziening nodig heeft, dan kan de gemeente samen met de thuiszorg bekijken wie de voorziening verstrekt.

  • Rolstoelen

Als u in een AWBZ-instelling woont en u ontvangt zorg in de instelling, dan kunt u in aanmerking komen voor een AWBZ-rolstoel. Als u geen zorg ontvangt, dan kunt u recht hebben op een rolstoel op basis van de Wmo. Zie verder “Vervoersvoorzieningen”.

  • Eigen bijdrage

Als u zowel voor de Wmo als voor de AWBZ een eigen bijdrage moet betalen, dan gaat de eigen bijdrage van de Wmo voor. In totaal hoeft u niet meer eigen bijdrage te betalen dan wanneer u alléén een eigen bijdrage had voor de Wmo of de AWBZ. Zie voor de maximale hoogte van de eigen bijdrage hierboven bij ‘Eigen bijdrage persoonlijke verzorging en verpleging’.

 

Kosten wassen en merken kleding in een instelling

  • Bewassing en meerkosten

Op de bewassing en kledingslijtage is nog geen vastgesteld beleid. Berekening is afhankelijk van individuele situatie. Hulpmiddel om tot deze berekening/verdeelsleutel te komen is de Richtlijn Schulinck/Nibud. Wanneer er meerkosten zijn, volgt vanuit medisch advies een vergoeding op waskosten en kledingslijtage op basis tabel Nibud.

Volgens het college van zorgverzekeringen (CVZ) is het gebruikelijk dat een AWBZ instelling het wassen van de kleding tegen een redelijke vergoeding regelt omdat dit zo in het verlengde van de lichamelijke zorg ligt, dat dit geen vrijblijvende service is. [zie de leveringsvoorwaarden verblijf van de instelling]

Mede door het uitgangspunt in de NZa-beleidsregel materiële kosten, heeft het CVZ aan de hand van een landelijke enquête vastgesteld dat het gaat om een bedrag tussen de € 20,- en € 35,- per maand. Het CVZ is van mening dat de zorgaanbieder met de cliëntenraad moet afspreken hoe de instelling met het onderscheid tussen reguliere en extra waskosten (b.v. door incontinentie of morsen bij het eten) wordt omgegaan. Om dat te faciliteren wil de staatssecretaris en het CVZ samen met Actiz en het LOC een modelafspraak maken.

Om een cliëntenraad in staat te stellen een goed beeld te vormen van de berekeningen en inzicht te hebben in de consequenties van de waskosten regeling voor alle cliënten is het verstandig dat wanneer een cliëntenraad inzage wordt verstrekt van de cijfers waarop deze berekeningen zijn gebaseerd. Iedere bewoner heeft namelijk, wanneer hij daarom vraagt, recht op een gespecificeerde nota met betrekking tot de werkelijk voor hem/haar gemaakt waskosten. Om de waskosten te kunnen verdelen in “normale kosten” en “extra kosten” is het daarom nodig om de “normale kosten” te kwantificeren. Wanneer, zoals thans de praktijk is, de kosten hoofdelijk worden omgeslagen, kan iemand hiertegen toch bezwaar aantekenen en kiezen voor een individuele afrekening als de cliëntenraad eventueel akkoord zal gaan met de toegepaste omslagmethode.

De gegroeide praktijk wijst uit dat veel AWBZ-instellingen een verdeelsleutel hanteren, die gebaseerd kan zijn op de NIBUD-normen voor een vergelijkbare situatie thuis. In deze norm zijn de kosten van de wasmachine (afschrijving en exploitatie) en verbruiksmaterialen opgenomen. Overigens heeft dit onderwerp naar aanleiding van de uniformering van de regeling waskosten van AWBZ-instellingen ook de aandacht van de landelijke politiek.

  • Doorberekening van het merken van kleding

Bij de kosten van het merken van kleding is er een AWBZ-/instellingsbelang én een bewonersbelang. Het ligt voor de hand om niet al te hoge kosten voor het merken van kleding als een bewonersgebonden dienst door te berekenen aan de bewoners; immers in het verpleeghuis kunnen bewoners hun wasgoed laten wassen en dan mag je van bewoners vragen hun was zo aan te bieden dat dit voor het verpleeghuis logistiek gemakkelijk mogelijk is.

  • Doorberekening van extra diensten en overige kosten

Er zijn inmiddels kritische Kamervragen gesteld over de financiële gevolgen voor de cliënten. De staatssecretaris heeft hierop antwoord gegeven.   Zie hier

 

 

BRON: CVZ/ Schulinck/Nibud

                                                                         [ About EVEAN ][ Contact us ][ Contact the webmaster Nel Koppers   ©2002-2006 by Clifa Evean Oostergouw Zaandam NL.