In het onlangs uitgekomen implementatierapport van de KNMG (juni 2004) staat ondermeer te lezen over het dossier:
Dat deze bepaling (art. 454 lid 1) betekent dat de hulpverlener in een dossier aantekening moet houden van al die gegevens over de patiënt die van belang zijn voor een goede hulpverlening. Hieronder vallen naast aantekeningen over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, ook andere gegevens die voor de hulpverlening relevant zijn. Daarbij kan onder meer worden gedacht aan röntgenfoto’s, uitslagen van laboratoriumtests en bijvoorbeeld aan brieven van andere hulpverleners. Tot deze stukken behoort ook het dossier dat de nieuwe hulpverlener - bij wisseling van hulpverlener -, heeft overgenomen van degene die eerder als hulpverlener van de patiënt optrad.

De kwaliteit van het dossier bepaalt mede de kwaliteit van de zorg aan de patiënt. Door het geordend vastleggen van de hulpvraag van een patiënt, zijn voorgeschiedenis, het onderzoek, de diagnose of werkhypothese, het behandelplan, de gemaakte afspraken, de uitgevoerde behandeling, de nazorg en de eventuele complicaties, wordt immers gewaarborgd dat hulpverleners een behandeling kunnen evalueren, controleren, voortzetten of overdragen.

Onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de verschillende beroepsgroepen is daarom de borging van de kwaliteit van het dossier. Zo speelt de kwaliteit van het dossier bij visitatie voor kwaliteitstoetsing en certificering vaak een belangrijke rol. Een belangrijke randvoorwaarde voor de kwaliteit is de opbouw en de drager waarin het dossier is vastgelegd. Criteria als goede toegankelijkheid, de mogelijkheid tot overdracht van gegevens bij waarneming of in de ketenzorg, maar ook de mogelijkheid om te schonen, om delen of het geheel te kunnen vernietigen, zijn bepalend of een bepaald type dossierdrager of dossiervorm nog wel kan worden aangemerkt als een goed dossier. Het elektronisch dossier wordt in toenemende mate als model gehanteerd. Het papieren dossier dat in de meeste ziekenhuizen nu nog gehanteerd wordt, zal om die reden spoedig volledig gedateerd zijn.

Over het algemeen wordt in een dergelijk dossier vastgelegd:

• de inhoud van het medisch handelen (de historie, de anamnese, het onderzoek, de diagnose, het behandelplan of zorgplan, de correspondentie, de behandeling, de verrichtingen, de begeleiding, de resultaten van de behandeling en de verpleging (Voor de term ‘verpleging’ of ‘verpleegkundige’ kan ook ‘verzorging’ resp. ‘verzorgende’ worden gelezen.);

• gegevens die een rol spelen bij het onderhouden van de continuïteit van zorg (bijvoorbeeld door de vastlegging van een behandelepisode, gegevens voor de overdracht bij waarneming, problemen relevant voor de levensloopgeneeskunde zoals bij DES-dochters);

• gegevens die voor een patiënt ook bij volgende behandeling, onderzoek en begeleiding relevant blijven (vastlegging van persoonsgebonden gegevens);

• schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt zoals de non-reanimatieverklaring, de euthanasieverklaring of het donorcodicil.

Een veelgestelde vraag is in hoeverre de hulpverlener in het dossier aantekening moet maken van de informatie die aan de patiënt is verstrekt over onderzoek en/of behandeling (gevolgen, risico’s, alternatieven, et cetera). Uit het oogpunt van kwaliteit en continuïteit van zorg is het van belang om duidelijk in het dossier vast te leggen wie, welke informatie, op welk moment aan de patiënt heeft verstrekt. Een andere hulpverlener moet met de kennis uit het dossier het hulpverleningsproces kunnen voortzetten. Het moet hem duidelijk zijn wat er is gebeurd en wie waarvan op de hoogte is. Dit is van belang voor de overdracht en samenwerking tussen hulpverleners. Het opnemen van een algemene afvinklijst is veelal niet voldoende. Meer gedetailleerde checklists mogelijk wel. In de praktijk zal naar een evenwicht moeten worden gezocht tussen enerzijds het borgen van de kwaliteit en continuïteit van zorg en anderzijds de administratieve lasten die dat met zich meebrengt.

Behalve uit het oogpunt van kwaliteit en continuïteit van zorg is het ook voor het afhandelen van klachten en claims van belang om in het dossier te vermelden in hoeverre de patiënt is geïnformeerd. In een procedure geldt in principe dat de patiënt stelt en bewijst dat de hulpverlener geen of geen adequate informatie heeft verstrekt. Uit de jurisprudentie volgt echter dat van de hulpverlener kan worden verlangd dat hij voldoende feitelijke gegevens verstrekt en er voor zorgt dat de patiënt bij de bewijslevering niet met lege handen staat. De hulpverlener doet er daarom goed aan duidelijk in het dossier te beschrijven hoe, wanneer en waarover hij de patiënt heeft geïnformeerd en of de patiënt deze informatie ook begrepen heeft. Wanneer de patiënt dan beweert dat er geen adequate informatie is gegeven, kan de hulpverlener aantonen dat hij aan zijn informatieverplichting heeft voldaan.

2. Gegevens die niet in het dossier thuishoren
De eerdergenoemde doelbinding van het medisch dossier, namelijk het vastleggen van alleen die medische gegevens die voor de behandeling of de zorg voor de patiënt noodzakelijk zijn, brengt met zich mee dat gegevens moeten worden geweerd die er niet in thuis horen. In het medisch dossier horen in elk geval niet thuis:

Correspondentie over schadeclaims en klachten
Informatie over een klacht of claim die de patiënt heeft ingediend, hoort in principe niet in het dossier thuis. In uitzonderlijke situaties (bijvoorbeeld voor een goed begrip van de emotionele situatie van de patiënt en zijn naasten), kan het van belang zijn dat in het dossier toch informatie over een klacht of claim is opgenomen. In dat geval bespreekt de hulpverlener de reden hiervoor met de patiënt en laat hij zien om welke informatie het gaat.

MIP-meldingen en meldingen aan de Inspectie van calamiteiten
In het dossier kan desgewenst wel een melding worden gemaakt van het feit dat en het tijdstip waarop een dergelijke melding is gedaan. De inhoud van de MIP-melding is in beginsel geen onderdeel van het dossier. Gevolgen van een incident die van belang zijn voor het hulpverleningsproces van de individuele patiënt, moeten uit hoofde van goed hulpverlenerschap wel onderdeel uit maken van het dossier.

Keuringsgegevens
Een behandelrelatie is een wezenlijk andere relatie dan een keuringsrelatie. Soms kan zelfs sprake zijn van strijdige belangen. Daarom moeten de gegevens over behandeling en keuring strikt gescheiden, in aparte dossiers, worden bewaard. Uitzondering zijn de keuringsgegevens die de keurende instantie met instemming van de patiënt aan de hulpverlener verstrekt en aan het dossier worden toegevoegd.

Persoonlijke werkaantekeningen
Persoonlijke werkaantekeningen vallen niet onder het dossier. De hulpverlener moet die altijd gescheiden van het dossier bewaren. Ze hebben per definitie een tijdelijk karakter en dienen als geheugensteun voor de eigen gedachtevorming van de hulpverlener. Het gaat om indrukken, vermoedens of vragen die bij de hulpverlener leven. Zodra persoonlijke werkaantekeningen van belang blijken voor de (kwaliteit of continuïteit van de) behandeling van de patiënt, moeten zij in het dossier worden opgenomen. Daarmee zijn zij ook ter inzage aan de patiënt. Dat kan soms lastig zijn, bijvoorbeeld als het om gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling gaat. Toch moeten deze in het dossier worden opgenomen, zodra er sprake is van meer dan een allereerst vermoeden.

3. De indeling van het dossier
Het systematisch vastleggen van gegevens in het dossier is van belang voor een goede toegankelijkheid van het dossier, voor de kwaliteit van de hulpverlening en voor de uitwisseling van gegevens met andere bij de hulpverlening betrokkenen. De hulpverlener zal in het dossier van elke patiënt moeten vastleggen:

• een set van persoonsgebonden gegevens die het hele leven voor de patiënt van belang blijft;

• een set van episodegebonden gegevens die een bepaalde behandelperiode voor de patiënt van belang is. Aan de hand van dit onderscheid kan tot een verdere indeling van een dossier worden gekomen. Elk dossier bevat als basis administratieve gegevens zoals patiëntidentificatie, naamadres- woonplaats gegevens, verzekerings- en financiële gegevens, gegevens als de naam van de huisarts en de naam van de behandelend hulpverlener.

Gegevenssets, persoonsgebonden en episodegebonden gegevens

Bij het beschrijven van de (minimale) inhoud van het dossier speelt de volgende vraag: Is het mogelijk om de soort gegevens (gegevenssets) in het dossier zodanig in te delen dat selectieve bewaring van dossiers wordt vergemakkelijkt? Om selectieve bewaring in de praktijk te vergemakkelijken, is er onderscheid gemaakt in medische gegevens die van belang zijn in een bepaalde ziekteperiode (episodegebonden gegevens) én medische gegevens die van belang zijn gedurende het hele leven van de patiënt (persoonsgebonden gegevens). Behalve voor selectieve bewaring kan deze indeling ook gebruikt worden voor de geautoriseerde toegang tot gegevens. De in het Implementatieprogramma ontwikkelde ‘Voorbeeldmatrix Toegang tot Patiëntgegevens’19 verwijst voor de indeling van het dossier ook naar de indeling in persoonsgebonden en episodegebonden gegevens.

De hulpverlener zal in het dossier van elke patiënt moeten vastleggen:

• een set van persoonsgebonden gegevens die het hele leven voor de patiënt van belang blijft;

• een set van episodegebonden gegevens die een bepaalde behandelperiode voor de patiënt

van belang is. Aan de hand van dit onderscheid kan tot een verdere indeling van een dossier worden gekomen. Elk dossier bevat als basis administratieve gegevens zoals patiëntidentificatie, naamadres- woonplaats gegevens, verzekerings- en financiële gegevens, gegevens als de naam van de huisarts en de naam van de behandelend hulpverlener.

Vervolgens worden bijvoorbeeld de medische, paramedische en/of verpleegkundige gegevens aan het dossier toegevoegd. Deze gegevens worden onderscheiden in:

a. Episodegebonden gegevens zoals: (zorgdossier aanwezig op de afdeling)

• vraagstelling

• voorgeschiedenis

• anamnese

• lichamelijk onderzoek

• werkhypothese/differentiaaldiagnosen/diagnose

• onderzoekplan, behandelplan

• verrichtingen

• resultaten

• gegeven informatie aan de patiënt

• toestemming van de patiënt bij risicovolle ingrepen

• eventuele toevoegingen op verzoek van de patiënt

• conclusie

• beloop

• correspondentie.

b. Persoonsgebonden gegevens zoals: (medisch dossier aanwezig bij de arts)

• allergie

• genetische aandoeningen

• orgaandonor/recipiënt

• doorgemaakte ziekte met implicaties voor de toekomst bijvoorbeeld hepatitis B, TBC, HIV

• schriftelijke wilsverklaringen zoals euthanasieverklaring, geen bloed toediening op basis

van geloofsovertuiging, het donorcodicil en dergelijke

• ingebracht materiaal/protheses

• medicatiestatus/geneesmiddelen historie.

Vastlegging van gegevens vindt geordend plaats, van sommige gegevens zal op het moment van vastlegging al duidelijk zijn of dit persoons- dan wel episodegebonden gegevens zijn. Het definitief vaststellen of een gegeven als een persoonsgebonden of een episodegebonden gegeven moet worden gekarakteriseerd, vindt 10 jaar na het einde van de behandeling plaats. Op dat moment kan ook rekening worden gehouden met de laatste ontwikkelingen in de medische wetenschap.

4. Zorgplan (zorgdossier)

Tijdens de observatieperiode stelt de verzorging samen met u een zorgplan op. Als er sprake is van geheugenstoornissen gebeurt dit samen met de wettelijk vertegenwoordiger. In het plan wordt vastgelegd met welk doel welke zorg nodig is. Tevens vermelden zij uw eigen aandeel in de zorg en behandeling. Zij bekijken regelmatig of het zorgplan naar tevredenheid verloopt. Het zorgplan wordt met u of uw vertegenwoordiger en in ons multidisciplinair team besproken. Mocht het nodig zijn, dan passen zij uw zorgplan aan.

De cliëntenfamilieraad benadrukt het belang van een goede wisselwerking van samenwerking tussen zorgverlener en relatie. Miscommunicatie bevordert nu eenmaal geen goede zorgverlening. De positie van de afdelingsarts, afdelingshoofd, teamleiders en de contactpersoon van de cliëntenfamilieraad spelen hierin een belangrijke sleutelrol.

Opstaan, wassen en aankleden

§     De cliënt wordt elke dag in de gelegenheid gesteld op te staan.

§     De cliënt wordt minimaal 1 keer per dag helemaal gewassen